Cotización On-Line Seguros de Vehículo
PHPSESSID_VTIGER
INI_FUNCIONES
TOKEN_CODE
TERCERO
Sede
Datos de vehiculo
Datos Asegurado
Tipo Negocio
Continuar
Vehículo en aseguradora
Placa : XXX123
Marca : Mazda
Referencia : Mazda
Referencia *
Tipo de placa Tipo de placa? Particular Publico *
Tipo Alarma Tipo de Alarma? Alarma GPS Cazador Sin Protección *
Auto financiado actualmente? No Si
Financiera
Tercero Involucrado Tercero?
Uso vehiculo Uso Vehiculo? *
Ciudad de circulacion *
ciudad_circulacion id
Siniestro Ultimo Año sin informacion 0 1 2 3 4 5 6
Información General
Nombre(s) *
Tipo de Documento Cedula de ciudadania Cedula de extrangeria Tarjeta de identidad
No. Documento
Estado civil Soltero Casado Viudo Divorciado Union libre
Estrato Desconocido Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis
Nombre
Apellido(s) *
Género Masculino Femenino *
NIvel Educativo Bachiller Técnico Tecnología Universitario Posgrado
Ocupacion Independiente Comerciante Estudiante Pensionado Ama de casa Profesional Dependiente Profesional Independiente No Profesional Dependiente
Profesion No definida *
Información Conductor : Información requerida para generar la cotización en algunas aseguradoras
Información contacto
E-mail *
Teléfono
Cual describe mejor su situación actual? Situacion actual? Mi seguro vencera pronto Mi seguro vencio hace poco Estoy Comprando Vehículo Mi vehículo esta sin seguro y deseo conocer las opciones Estoy cotizando por curiosidad *
Gestionado por
cod_gestionadopor
permitegestionadopor
usuario_asignado
Celular *
Términos de Uso y Política de Privacidad *
Información Adicional
E-mail
Celular
Informacion del conductor habitual
Alguien recomendó realizar cotización? No Si
Email de quien recomendo *
Ciudad origen
Ciudad destino
Cuando quieres que te contactemos?
